河北省医疗保障局
河北省财政厅
河北省卫生健康委员会
河北省市场监督管理局
河北省中医药管理局
河北省药品监督管理局
关于开展2025年医疗保障基金省级飞行检查工作的通知
各市（含定州、辛集市）医疗保障局、财政局、卫生健康委（局）、市场监督管理局、中医药管理局，雄安新区公共服务局、财政局、卫生健康局、综合执法局：
为深入贯彻习近平总书记重要指示批示精神，落实党中央、国务院和省委、省政府决策部署，持续加强医保基金监管，省医保局、省财政厅、省卫生健康委、省市场监管局、省中医药局、省药监局决定在全省范围开展2025年医疗保障基金省级飞行检查。现将《2025年医疗保障基金省级飞行检查工作方案》印发给你们。请遵照执行。
河北省医疗保障局 河北省财政厅
河北省卫生健康委员会 河北省市场监督管理局
河北省中医药管理局 河北省药品监督管理局
2025年4月25日
（主动公开）
2025年医疗保障基金省级飞行检查
工作方案
为深入贯彻习近平总书记重要指示批示精神，落实党中央、国务院和省委、省政府决策部署，持续加强医保基金监管，省医保局联合省财政厅、省卫生健康委、省市场监管局、省中医药局、省药监局，在全省范围组织开展2025年医疗保障基金省级飞行检查，制定本方案。
一、总体要求
坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十届三中全会精神和《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）要求，始终把维护医保基金安全作为首要任务，深入开展医保基金管理突出问题专项整治，推进飞行检查全方位扩面提质，严肃查处欺诈骗保和违规使用医保基金问题，持续深化整治群众身边不正之风和腐败问题，坚决守好人民群众“看病钱”“救命钱”。
二、检查对象
省级飞行检查坚持问题导向，通过系统动员、上下联动，实现对全省所有统筹区、各类医保基金使用主体全覆盖。
（一）检查地区。除接受国家飞行检查的统筹区外，其余统筹区全部纳入省级飞行检查范围。
（二）检查对象。飞行检查覆盖定点医疗机构、定点零售药店、参保人、医保经办机构四类主体。针对定点医药机构和参保人，统筹考虑群众举报、医保大数据筛查线索指向以及定点医药机构自查自纠的主动性、自觉性，确定现场检查对象。除接受国家飞行检查的医保经办机构外，其他统筹区医保经办机构全部纳入检查范围。
三、检查内容
重点检查2023年1月1日至2024年12月31日期间医保基金使用监督管理情况，如有需要可追溯检查以前年度或延伸检查至2025年度。
（一）定点医疗机构。一是一般违规问题。包括分解住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务、重复收费、超标准收费、分解项目收费等造成医疗保障基金损失等问题。二是聚焦骗保行为，包括拉拢诱导参保人虚假住院、收集医保凭证空刷套刷、无资质人员冒名违法开展诊疗活动、伪造医学文书、虚构医药服务项目，重点核查超长住院、频繁住院、结队住院以及利用困难群众、大病患者优厚待遇骗保等问题。三是聚焦重点领域，对已下发问题清单开展自查自纠的心内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验、肺癌、麻醉、重症医学9个领域，着重检查自查自纠情况，对肿瘤、口腔、内分泌3个领域，着重检查典型性违法违规问题。四是聚焦突出问题，包括异地就医、处方流转等领域的违法违规问题，落实医保支付方式改革中的高套分组、冲高点值、转嫁费用等问题，医保基金使用管理制度建设、实施等内部控制情况，关注涉嫌不正之风和腐败的问题。
（二）定点零售药店。一是空刷套刷医保凭证骗保问题。二是无处方或伪造变造处方骗保问题。三是参与或协助倒卖“回流药”问题。四是串换医保药品问题。五是诱导协助他人违规购药问题。六是特别要聚焦特殊药品使用中的“假病人”、药店自行伪造或勾结医药代表开具“假处方”以及倒卖“回流药”等问题。七是其他违法违规使用医保基金问题。
（三）参保人。重点检查利用享受医疗保障待遇的机会，参与或协助定点医药机构欺诈骗保、倒卖“回流药”问题。
（四）医保经办机构。一是履行定点服务协议情况，包括审核、结算、拨付、核查等情况。二是履行参保人待遇审核及支付情况。三是防范业务、财务、安全、廉政风险等的管理情况。
四、检查组织
采取“省级统筹、市级组队、属地配合”模式，构建上下联动、梯度互补的检查格局。
（一）组织形式。按照省、市两级模式组织2025年省级飞行检查工作。纳入省级飞行检查范围的统筹区、被检对象，由省医保局根据检查工作需要，商省财政厅、省卫生健康委、省市场监管局、省中医药局、省药监局派人参加或开展联合检查。市级交叉检查可参照执行。
（二）参检人员。统筹区是省级飞行检查抽调检查人员的最小单元。各统筹区结合辖区内各方面检查力量，根据检查任务合理确定检查人员并提前编组，包括综合管理人员、行政执法人员以及医学、财务、信息技术等专业人员。
（三）检查安排。检查组长由派出检查组的市级医保部门分管负责同志担任，飞行检查实行组长负责制，由组长根据工作需要进行组内分工、人员调派，负责把握时间进度、推进现场检查、形成检查结果，并做好飞行检查组成员的差旅费用保障。省医保局指定相应工作人员担任联络员，并派出督导员进行巡视督导。被检市和被检地配合做好飞行检查期间的资料调取、数据提取、政策解读、协调联络、沟通反馈等工作，并协助做好车辆、食宿保障。派出检查组的市级医保部门负责向被检地或被检机构反馈检查结果。
五、工作举措
（一）严格规范行政执法。省级飞行检查以及市级交叉检查，全面推行“四不两直”，一律采取不发通知、不打招呼、不听汇报、不安排陪同接待、直奔基层、直插现场的方式开展检查。要严格行政执法的标准、程序，落实检查方案报批、检查通知出具、执法证件出示、检查记录制作、检查结果告知等要求。要合理确定行政检查方式，各级医保部门加强统筹，推行综合检查、“一表通查”，避免重复、多头检查，严禁干扰被检机构正常经营运营秩序。
（二）强化数据筛查赋能。充分运用大数据筛查技术，靶向确定被检对象和疑点问题线索，提高飞行检查的精准度。创新药品追溯码监管应用，强化用药数据多维比对，提高飞行检查的穿透力。现场检查期间强化数据规则筛查，对性质一般、逻辑单一的问题，可主要运用数据规则筛查的方式开展检查，提高现场检查的高效性。
（三）严肃后续处置整改。依法依规做好飞行检查后续处置，该追回的基金坚决追回、该行政处罚的坚决处罚、该解除协议的坚决解除。对违法违规情节比较严重的案件，按照定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度要求，对定点医疗机构相关责任人、定点零售药店经营管理人员进行医保支付资格记分管理；对协助或参与骗保的参保人，通过暂停联网结算等方式强化教育约束；对存在区域性、典型性、普遍性问题的地区，向地方政府通报情况。加强检查后续整改规范，举一反三加强风险排查，推动检查发现问题转化为制度建设成果，不断健全医保基金使用监督管理制度体系。
（四）加强统筹协调联动。各级医保部门要按照中央纪委国家监委群众身边不正之风和腐败问题集中整治要求，及时向纪检监察机关汇报飞行检查进展，检查中发现涉嫌存在的医药领域不正之风和腐败问题，加强与纪检监察机关信息贯通。探索建立医保部门与相关部门问题线索双向移送机制，对检查发现的非法行医、无证行医、执业医师“挂证”等问题，移送卫生健康部门和中医药主管部门处置；对执业药师“挂证”、销售假劣药以及违反《药品经营质量管理规范》等问题，移送市场监管和药监部门处置；对涉嫌欺诈骗保问题，移送公安机关或纪检监察机关处置。建立健全飞行检查结果、处置情况双向互通机制。
六、时间安排
（一）前期筹备。制定2025年省级飞行检查工作方案。摸底群众举报线索查办、各统筹区检查队伍储备等情况。制定检查流程、数据提取指南、检查技术指南。（2025年4月底前完成）
（二）现场检查。开展现场检查，形成飞行检查结果，向被检地反馈情况，向相关部门移送问题线索。各统筹区开展市级交叉检查，报送检查情况。（2025年5—11月完成）
（三）反馈整改。推进飞行检查后续核查、处理处罚和整改落实，视情况向被检地人民政府通报情况、公开曝光、组织集中约谈等。（2025年5—11月完成）
（四）工作总结。完成2025年飞行检查工作情况总结。（2025年12月底前完成）
七、工作保障
（一）提高思想认识。开展飞行检查是深入贯彻习近平总书记重要指示批示精神的必然要求，是落实党中央、国务院和省委、省政府决策部署的具体行动，是深化医保基金管理突出问题专项整治的关键举措，是维护广大人民群众切身利益的重要方式。全省各级医保部门要提高思想认识，强化责任担当，在飞行检查中统筹各方力量、加强组织领导、强化协同配合，同时做好正面引导、营造良好氛围，确保2025年省级飞行检查有力有序，取得实效。
（二）加强纪律建设。参检市和飞行检查组要加强对检查人员的教育、管理、监督，确保严格执法、规范执法、公正执法、文明执法。严格执行《医保基金飞行检查行为规范（试行）》《飞行检查“十不准”》等文件要求，严肃飞行检查的政治纪律、组织纪律、廉洁纪律、群众纪律、工作纪律、生活纪律。飞行检查期间，不准接受任何形式的礼品礼金，不准接受任何形式的宴请、旅游、娱乐以及其他与工作无关的活动安排，飞行检查期间一律不准饮酒。凡违反相关规定的，省医保局将向检查人员所在单位通报情况，问题严重、性质恶劣、涉及违纪违法问题的，移送具有干部管理权限的部门处置。
（三）健全长效机制。各市要举一反三，针对省级飞行检查指出的典型性、普遍性、突出性问题，在全市范围开展集中整治，做到查处一个、纠治一批、规范一片。要用好省级飞行检查结果，探索开展典型案例内部通报等工作，强化以案为鉴、以案促改和警示教育。要认真研究问题背后的体制机制障碍，不断完善医保基金监管制度体系，织密扎牢医保基金安全防护网。
